اگر چه نرخ بالای موفقیت و قابل پیش بینی بودن درمان ایمپلنت پیشتر در تحقیقات و پژوهشها مطرح و به خوبی تایید شده است اما نباید فراموش کنیم که احتمال عوارض و شکست درمان نیز وجود دارد.
برخی از عوارض ایمپلنت نسبتا خفیف بوده و به راحتی میتوان آنها را اصلاح کرد در حالی که برخی دیگر شدید بوده و منجر به از دست دادن پروتز و یا ایمپلنت میشوند. چنین عوارضی میتواند شامل از دست دادن استخوان اطراف ایمپلنت شود.
اگر چه مقدار کمی از کاهش استخوان کرستال یا ریمدلینگ (تغییر شکل) اطراف ایمپلنت را میتوان طبیعی در نظر گرفت، اما اگر مقدار کاهش استخوان قابل توجه باشد، ممکن است منجر به انواع پیامدهای منفی شود. شدت زیاد کاهش استخوان هر چه بیشتر باشد، پیامدهای آن نیز شدیدتر خواهد بود. اگر چه ماهیت بیشتر موارد کاهش استخوان پری ایمپلنتیت بیولوژیکی است، اما عوامل ناشی از درمان از جمله استفاده از چسب (سمنت) بیش از حد نیز میتواند مسبب آن باشد. از آنجایی که برای متصل کردن پروتز ایمپلنت، محبوبیت ترمیمهای دندانی که از چسب استفاده میکنند بیشتر شده است بروز کاهش استخوان پری ایمپلنت نیز افزایش یافته است.
در اینجا به علائم ناشی از چسب ایمپلنت اشاره میکنیم تا شناخت زود هنگام و پیش درمان این ضایعات تسهیل شود. تکنیکهای پیشگیرانه ای نیز برای کاهش خطر بیرون زدن چسب در سالکوس اطراف ایمپلنت طراحی شده است.
موفقیت و قابل پیش بینی بودن درمان ایمپلنت دندان یکی از ویژگیهای بارز این درمان است که تا کنون در تحقیقات مختلف مشخص شده است. نرخ موفقیت ایمپلنت بیش از 90 درصد می باشد. درمان ایمپلنت بدون درد، لغزش یا حرکت، رادیولوسنسی یا یک میلی متر کاهش استخوان در سال اول درمان و 0.2 میلی متر پس از آن به عنوان موفقیت در نظر گرفته میشود. اما در شرایطی که تعریف دقیق تر موفقیت مطرح میشود و برنامه درمانی ایمپلنت بدون عوارض در نظر گرفته میشود، به این معنی که همه ایمپلنتهایی که جایگذاری شده اند در بلند مدت باثبات بوده و کارکردشان را حفظ کرده اند بدون این که مشکلی برایشان پیش بیاید، بافتهای سخت و نرم اطراف ایمپلنت سالم مانده اند و بیمار و متخصص هر دو رضایت دارند، نرخ موفقیت ایمپلنت به حدود 61 درصد تقلیل می یابد.
عوارض بالقوه ایمپلنت
عوارض ایمپلنت معمولا بر اساس توالی زمانی دسته بندی میشود و به صورت عارضه زود هنگام و یا بلند مدت دسته بندی میشود. برای سادگی امر یک عارضه زود هنگام را میتواند به عنوان مشکلی تعریف کرد که پیش از یکپارچکی استخوان (استئواینتگریشن) در پایه ایمپلنت اتفاق می افتد. در صورتی که عوارض بلند مدت پس از یکپارچگی استخوان و اتصال پروتز نهایی اتفاق می افتند.
به علاوه عوارض ایمپلنت را میتوان به زیر گروههای بیولوژیکی یا مکانیکی تقسیم بندی کرد. عوارض بیولوژیکی شامل بیمار شدن بافتهای سخت یا نرم اطراف ایمپلنت است در حالی که عوارض مکانیکی زمانی اتفاق می افتد که مقاومت خستگی ایمپلنت دندان یا اجزاء ترمیمی آن به انتها رسیده و شکستگی اتفاق می افتد که حاصل آن شکستن مواد ایمپلنت است. در اینجا عوارض بیولوژیکی را مورد ارزیابی قرار میدهیم.
پری ایمپلنتیت
التهاب بافت نرم و تخریب بافتهای اطراف ایمپلنت (پری ایمپلنت) بسیار مشابه واکنش التهابی دندان طبیعی است. عبارت موکوزیت پری ایمپلنت (peri-implant mucositis) واکنش التهابی برگشت پذیر در مخاطهای مجاور یک ایمپلنت را توصیف میکند، وضعیتی که با عنوان ژینژیویت ایمپلنت نیز شناخته میشود. مطالعات نشان میدهند که شیوع موکوزیت پری ایمپلنت میتواند 50 تا 80 درصد در ایمپلنتهای جایگذاری شده باشد.
سبب شناسی موکوزیت پری ایمپلنت همانند ژینژیویت اطراف دندان باکتریهای عامل پلاک است. به علاوه گونه های باکتریایی که باعث آسیب اطراف ایمپلنت میشوند، همان گونه هایی هستند که به دندان طبیعی آسیب وارد میکنند. بنابراین ظاهر بالینی و رادیوگرافی موکوزیت پری ایمپلنت بسیار مشابه ژینژیویت است. موکوزیت پری ایمپلنت نیز درست همانند ژینژیویت که میتواند به پریودنتیت تبدیل شود، میتواند به پری ایمپلنتیت پیشروی کند. پری ایمپلنتیت به عنوان فرایند التهابی شناخته میشود که بر بافتهای اطراف یک ایمپلنت آمیخته با استخوان فک، تاثیر میگذارد و همانند پریودنتیت منجر به کاهش استخوان پشتیبان ایمپلنت میشود. شیوع پری ایمپلنتیت در مطالعات از 11 تا 47 درصد در محل جایگذاری ایمپلنت متفاوت است.
موکوزیت پری ایمپلنت و پری ایمپلنتیت هر دو ممکن است با باقی مانده مقداری چسب اضافی در زیر بافت لثه پس از اتصال پروتز نهایی (دندان مصنوعی) با چسب، همراه باشند. با دقت کافی میتوان از این نوع تخریب بافتی که به آن پری سمنتیت نیز گفته میشود جلوگیری کرد. اگر این وضعیت زود تشخیص داده شده و درمان شود برگشت پذیر است (در شرایطی که نفوذ بیماری به بافتهای نرم محدود شده باشد). با این حال در صورت عدم درمان، باکتریهای تجمع یافته در چسب میتوانند موجب واکنش التهابی غیر قابل برگشت و پیشرونده شوند که حاصل آن از کاهش و تحلیل استخوان است. این وضعیت درمان را دشوار ساخته و ممکن است منجر به از دست دادن ایمپلنت شود. بنابراین باید عامل تخریب بافتی ناشی از چسب به خوبی شناخته شده و به پیشگیری و درمان زود هنگام آن اقدام شود.
آسیب پذیری بافتهای اطراف ایمپلنت در مقابل التهاب
نقش چسب دندانپزشکی به عنوان عامل اتیولوژی بیماری پری ایمپلنت مشابه نقش جرم و پلاک دندان در اطراف دندان طبیعی است که منجر به بیماری لثه میشود. اگر چه ارتباط علت و معلولی بین وجود جرم و بیماری پریودنتال وجود ندارد، اما جرمهای زیر خط لثه به عنوان پناهگاهی برای باکتریها عمل میکنند و از آنها در مقابل عوامل پاک کننده مکانیکی مانند مسواک محافظت مینمایند. در مورد ایمپلنت نیز چسب چنین نقشی ایفا میکند و باکتریها را به خود جذب میکند بنابراین موجب التهاب باکتریایی در بافتها میشود. اگر چه مکانیسم التهاب در ایمپلنت مشابه دندان طبیعی است اما ایمپلنتها بیشتر تحت تاثیر تخریب بافتی قرار میگیرند.
اولین توضیح برای این امر، موقعیت اتصال پروتز مصنوعی (تاج) است. محل اتصال پلتفرم – اباتمنت در ایمپلنت ممکن است زاویه دار تر از حاشیه تاج مصنوعی که روی یک دندان طبیعی قرار دارد، باشد. اباتمنت ایمپلنت به خصوص در ماگزیلاری قدامی اغلب اختصاصی ساخته میشود و در صورتی که رخنمون پیدا کند، در مقایسه با حاشیه رخنمون یافته تاج مصنوعی روی یک دندان طبیعی، بسیار سخت تر میتوان آن را دوباره اصلاح کرد. به علاوه نازک بودن بافت در ناحیه زیبایی شناختی ماگزیلاری و محدود بودن حجم استخوان ممکن است باعث شود جراح ایمپلنت را زیر لثه پنهان کند تا نمای پروفایل یا امِرجنس پروفایل (emergence profiles) رعایت شود و بخش فلزی در بافت لثه دیده نشود. این کار منجر به تحت تاثیر قرار گرفتن بافت عمیق زیر لثه ای و سخت شدن پاک کردن چسب اضافی میشود.
توضیح دیگر برای آسیب پذیری بافتهای اطراف ایمپلنت در مقابل التهاب باکتریایی این است که کاهش استخوان الوئولار باعث میشود واکنش التهابی پیشروی خیلی سریعتر و شدیدتری در مقایسه با دندان طبیعی داشته باشد. از آنجایی که ایمپلنت فاقد لایه سمنتوم است، سیستم اتصال بین دندان طبیعی و ایمپلنت متفاوت است. فیبرهای لثه بر خلاف دندان طبیعی، به سطح ایمپلنت متصل نمیشوند بلکه اپی تلیوم از طریق همی دسموزوم hemi-desmosomes به سطح ایمپلنت متصل میشود. به علاوه فیبرهای بافت همبند به ایمپلنت متصل نمیشوند و بر خلاف رفتاری که در دندان طبیعی دارند، به صورت موازی ردیف نمیشود.
در نتیجه این تفاوت بیولوژیکی در اتصال بافتها به سطح ایمپلنت، بافتهای اطراف ایمپلنت بیشتر مستعد تخریب و ایجاد پاکِت و التهاب هستند . مطالعات نیز نشان میدهند که در هنگام چسباندن تاج مصنوعی، میتواند فشار 20 تا 130 نیوتن وارد شود و احتمال رانده شدن چسب به سالکوس (در مقایسه با دندان طبیعی) بیشتر است.
یکی از تکنیکهای محدود کردن بیرون زدگی سیمان: تاج مقدار کمی چسب در داخل به صورت حلقه ای با فاصله دو میلی متری از لبه تاج، مالیده میشود تا از بیرون زدن چسب جلوگیری شود.
محدود کردن بیرون زدگی چسب
بهترین راه درمان پری ایمپلنتیت در مورد پری ایمپلنتیت ناشی از چسب، در صورت امکان شناسایی زود هنگام و درمان آن است. بهتر از هر چیز پیشگیری از شروع این وضعیت است. برای این کار باید از روشهایی استفاده کرد که برای محدود کردن مقدار بیرون زدگی چسب در سالکوس اطراف ایمپلنت طراحی شده اند. در صورتی که تاج ایمپلنت قرار است با چسب متصل شود، تکنیکهای بالینی زیادی برای کاهش بیرون زدگی چسب وجود دارد که میتوان از آنها بهره گرفت.
علائم پری سمنتیت
علائم بالینی پری سمنتیت معمولا شامل عمق پروب، خونریزی در پروبینگ، اریتما، تورم، قرمزی و یا ترشحات چرکی می باشد. التهاب ناشی از چسب ممکن است به کاهش استخوان اطراف ایمپلنت نیز منجر شود و در رادیوگراف نیز دیده شود. همیشه باید پس از اتصال تاج، یک رادیوگراف از ترمیم نهایی گرفته شود تا ابزار مفیدی برای شناسایی چسب باقیمانده باشد (شکل 6). در صورتی که ایمپلنت در مطب شما جایگذاری نشده است، بیمار را یک ماه پس از اتصال پروتز مصنوعی ببینید تا علائم قرمزی، تورم، خونریزی و ترشحات چرکی پس از پروبینگ را بررسی کنید.
شناسایی علائم این بیماری در مراحل اولیه و تشخیص میزان تخریب بافتی اهمیت بسزایی دارد چون هر چه بیماری پیشرفت بیشتری کرده باشد، درمان بیشتری باید صورت بگیرد. مطالعه ای که توسط ویلسون (Wilson ) انجام شد نشان داد که 81 درصد مواقعی که موکوزیت پری ایمپلنت در ایمپلنتهایی که در آنها از چسب استفاده شده اتفاق می افتد، عامل این وضعیت چسب باقی مانده در بافتهاست. علاوه بر این، متاسفانه شروع علائم این وضعیت ممکن است 4 ماه تا 9.5 سال طول بکشد. با این حال به طور متوسط شروع این مشکل ظرف 3 سال اول درمان اتفاق می افتد. برخی افراد بیشتر مستعد پری سمنتیت هستند.
درمان غیر جراحی پری سمنتیت
درمان پری سمنتیت اغلب با درمان مکانیکی غیر جراحی همراه است. اگر چه مشخص شده است که آنتی بیوتیکهای سیستمی التهاب مربوط به بافت لثه اطراف ایمپلنت را کاهش میدهند اما مشخص شده است که این تک درمانی به علت ضرورت زدودن مکانیکی چسب (از طریق دبریدمان)، به تنهایی موثر نیست.
استفاده از ابزار مناسب مانند ابزارهای تیتانیومی، قلمهای جرمگیری نوک طلا و گرافیت و یا اولتراسونیک با نوک پلاستیکی بسیار مهم است تا سطح ایمپلنت ناخواسته تراشیده نشود و محیطی برای تجمع باکتریها فراهم نگردد. استفاده از دهان شویه های ضد میکروبی در ترکیب با دبریدمان مکانیکی و داروهای موضعی کارایی خوبی دارند.
درمان جراحی
اکثر متخصصان موافقند که در شرایطی که کاهش استخوان در اطراف ایمپلنت یا چسب رخ میدهد، نمیتوان به روش غیر جراحی چسب را برداشته و وضعیت را درمان کرد. به علاوه در صورتی که درمان غیر جراحی انجام شده باشد اما هنوز التهاب از بین نرفته باشد درمان جراحی لازم میشود.
اقدام جراحی توسط دندانپزشک شامل برداشتن یک زبانه (فلپ) با ضخامت کامل از اطراف ایمپلنت است تا چسب روی سطح ایمپلنت کاملا در معرض دید قرار بگیرد. دبریدمان مکانیکی با ابزارهای با سرعت بالا و دستی و نیز براشهای تیتانیومی و یا لیزر میتوانند چسب باقی مانده را به طور کامل برداشته و سطح ایمپلنت زیر آن را تمیز کنند. علاوه بر این تکنیکهای گوناگون باز تولید و ترمیم استخوان و بافت از جمله پیوند بافت نرم و استخوان، فاکتورهای رشد و غشای محافظ (barrier membranes) نیز استفاده میشوند تا بافتهای پشتیبان اطراف ایمپلنت را بازسازی کنند.
آنتی بیوتیک موضعی در موکوزیت پری ایمپلنت ناشی از چسب استفاده شده است.
زبانه با ضخامت کامل برای رخنمون چسب و برداشتن آن
سطح ایمپلنت با دبریدمان مکانیکی و درمان لیزری کاملا سم زدایی شده است.
استفاده از مواد بازتولید مورد استفاده برای بازسازی بافتهای از دست رفته اطراف ایمپلنت